Роботы и хирургия. Часть 2

Человечество смогло осуществить прогресс в медицине, пройдя путь от кровопускания до операций на головном мозге. Но многие проблемы так и остались нерешёнными. Люди ищут своего доктора Хауса и ждут от учёных, пребывающих в постоянном поиске панацеи, важного прорыва. Но кое-что из того, что когда-то казалось фантастикой, доступно уже сегодня. Например, роботизированная хирургия. Почему многие специалисты и пациенты воспринимают её в штыки? В чём её преимущества и недостатки? Разбираемся дальше. Первую часть материала, подготовленного нашей редакцией, читайте тут.

Роботы и хирургия. Часть 2

Амбициозные планы vs. консерватизм

Компания Intuitive Surgical, как и любой стартап на Западном побережье, была поглощена повсеместным распространением своей платформы: если ей удастся разместить достаточное количество своих машин в больницы, их будет сложно оттуда вывести. Отдел продаж работал, чтобы создать ажиотаж не только среди хирургов, но и среди потенциальных пациентов, используя футуристическую привлекательность роботов. В торговых центрах были установлены тренажёры Da Vinci. В рекламе больницы, которые заимели да Винчи, хвастались наличием новейших технологий.

Многие хирурги явно предпочитали использовать да Винчи для определённых процедур, но позволяло ли это отправлять пациентов домой раньше и в лучшем состоянии? Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не заставляло Intuitive Surgical предоставлять доказательства. Организация делит приложения для медицинского оборудования на различные категории. Производитель продукта, который использует новые технологии, должен продемонстрировать, что он работает и безопасен. В других случаях компаниям нужно только показать, что их устройства в значительной степени похожи на продукты, уже имеющиеся на рынке. Организация установила, что да Винчи может быть одной из опций для лапароскопической хирургии и дала разрешение на продажу.

Intuitive Surgical, в своём стремлении к прибыли, создала репутацию небрежной практики. Обучение, которое хирурги предлагали проводить на да Винчи, часто длилось всего один день. В 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов направила компании письмо с предупреждением, в котором обвиняла её в том, что она не информирует агентство об обновлениях инструкций по эксплуатации да Винчи, в частности по таким вопросам, как правильная чистка инструментов. Два года спустя Американский колледж акушеров-гинекологов объявил, что «быстрое внедрение роботизированной технологии для гинекологической хирургии не поддерживается высококачественными данными о результатах, безопасности или затратах пациентов». Примерно в то же время акционеры начали подавать иски, утверждая, что, помимо прочего, Intuitive Surgical сделала ложные заявления о возможностях да Винчи. Два дела были в конечном итоге урегулированы за $55 млн. Другие иски были поданы пациентами, которые утверждали, что они пострадали во время операции с участием да Винчи. Уролог, виновный в разрыве стенки прямой кишки пациента с ожирением при проведении роботизированной операции на предстательной железе, заявил, что компания не предупредила его о том, что операция не подходит для пациентов с избыточным весом (компания отрицала это, но вопрос так же был улажен). Документы, поданные в этом иске, показали, что торговые представители в Intuitive Surgical оказывали давление на врачей с целью увеличения количества процедур, которые они выполняли с помощью da Vinci, чтобы цифры компании были более впечатляющими.

В 2014 году Intuitive Surgical оплатил рекламу с фотографией Джулианотти и других сотрудников в белых халатах в медицинском центре Университета Иллинойса. «Мы верим в хирургию да Винчи, потому что это в интересах наших пациентов» – гласил рекламный слоган. Блоггер раскритиковал учебное заведение за продвижение коммерческого продукта и отметил, что один человек на фотографии не был ни доктором, ни медсестрой – а был адиминистратором. Компания не премировала медицинскую команду за продвижение, но за эти годы она выделила $2000, чтобы помочь финансировать ежегодные конференции Ассоциации клинической роботизированной хирургии, членом которой является Джулианотти. Джулианотти отметил, что деньги не были выплачены ему лично, и он не сожалеет об этой рекламе, объяснив, что его целью была реклама для пациентов.

Макари из Университета Джона Хопкинса рассказал, что в последние годы Intuitive Surgical «исправилась» и, в числе других реформ, теперь проводит более обширную подготовку врачей. Но её ошибки привели к тому, что хирургическое сообщество скептически относится к роботизированной хирургии. Фил Филлипси (Phil Phillips), бывший заместитель директора FDA, который сыграл главную роль в подготовке робота к использованию, говорит: «Я думаю, что да Винчи, вероятно, стал козлом отпущения, потому что производитель назвал его революционным устройством». Джулианотти отмечает, что большинство хирургов всё ещё против роботизированных процедур.

Конкуренты наступают

Несмотря на то, что Intuitive Surgical вызывает противоречия в медицинском сообществе, она заняла свою нишу в роботической хирургии, и у них отличный бизнес-план. В настоящее время в мире насчитывается около пяти тысяч да Винчи. Обслуживание одного из роботов может стоить до $200 000 в год. С того момента, когда Intuitive Surgical впервые вышла на рынок, в 2000 году, и до конца прошлого месяца, цена акций компании выросла более чем на 8000% – в среднем почти на 26% за год. За тот же период Nasdaq выросла менее чем на 5% в год. Некоторые аналитики называют Intuitive Surgical «Apple медтехнологического сектора».

Университет строит новый центр роботизированной хирургии (самым щедрым частным донатором оказался бывший пациент Джулианотти). Новая лаборатория, которая должна открыться в следующем году, будет находиться под землёй, и когда Джулианотти впервые увидел это пространство, он счёл его слишком мрачным. Поэтому он задействовал концепцию архитектора Йео Мин Пэя (Йео Мин Пея), и добавил световые люки в форме стеклянных пирамид в интерьер.

Большая часть помещения ещё находится в процессе строительства. Джулианотти уже знает, где будут располагаться комнаты для семинаров и учебные помещения. Он также ждёт возможности опробовать операцию на пациентах, которые страдают от желудочного рефлюкса; если бы технология работала так, как он надеется, пациенты могли бы полностью вылечиться и перестать принимать лекарства. Улыбаясь, он добавляет: «Если бы они знали, что я работаю над этим проектом, они могли бы убить меня, потому речь идёт о миллиардной индустрии».

Следующее, пока пустующее помещение планируется под удалённую «кабину» для операций – пациент будет находится в другом месте. Это был оригинальный проект Управления перспективными исследовательскими программами. «Я думаю, что с приходом 5G мы сможем это сделать», – сказал Джулианотти. Ему придётся работать быстро: компания из Бостона, под названием Vicarious Surgical, которая частично финансируется Биллом Гейтсом (Bill Gates), также работает над роботом, которым хирург сможет управлять на расстоянии.

Несмотря на появление таких конкурентов, как Vicarious Surgical, Intuitive Surgical сохраняет подавляющую долю на рынке и, имея $5 млрд наличных резервов, может позволить себе инвестировать значительные средства в R.&D. Следующим важным шагом для компании будет модернизация да Винчи. С его предупредительными звуковыми сигналами робот представляет собой нечто больше, чем инструмент, но он вряд ли так автономен, как, скажем, автомобиль с автопилотом. Он не собирает никаких личных данных о пациенте или населении при схожих условиях; он не проводит оценки путём взвешивания генетической информации или агрегирования данных из аналогичных процедур. Во время операции да Винчи предлагает хирургу только элементарное руководство.

Джулианотти считает, что более продвинутый робот мог бы оценить опухоль (по аналогии с той, которая была у пациентки, случай которой описан в первой части статьи), непосредственно на месте: «Я совершенно уверен, что компьютер сможет распознавать – на основе модели кровотока и самой ткани, что является лучшим решением: «Вы можете спасти селезенку» или «Лучше удалить селезёнку».

Компания Digital Surgery пытается усовершенствовать роботов, вводя визуальные наборы хирургических процедур в алгоритмы искусственного интеллекта. Компания уже продаёт приложение, которое обучает врачей с помощью симулированной хирургии, и по сути применяет ту же технику для обучения роботов. Основатель компании, хирург по имени Жан Нем (Jean Nehme), объясняет: «Мы совсем не играем в гроссмейстерские шахматы. Но компьютеры находятся на уровне студента медицинской школы. Наши алгоритмы распознают и понимают, где находится хирург».

Фред Молл (Fred Moll), соучредитель Intuitive Surgical, хочет, чтобы роботизированные медицинские устройства включали искусственный интеллект, но утверждает, что есть некоторые решения, которые компьютер просто не может принять. Например, операция по удалению опухоли из мозга пациента. Слишком большой разрез может привести к потере такой функции, как афазия; слишком малый разрез может привести к фатальному исходу. Пациент, тем временем, находится в сознании на операционном столе, предоставляя хирургу обратную связь по секундам: «Когда следует остановиться? Решение, которое будет сложно перенести на робота».

Intuitive Surgical склонны указывать на F.D.A. как на причину отсутствия искусственного интеллекта в операционных.

В прошлом году Мириам Кюрет (Myriam Curet), главный медицинский директор компании, выступила на веб-сайте Robot Report и сказала: «Я действительно думаю, что технология для создания автономного робота не так сложна для воплощения. Проблема будет лежать в плоскости нормативно-правового регулирования».

Потребительские страхи также должны быть преодолены. Гэри Гутхарт (Gary Guthart), C.E.O. Intuitive Surgical, напомнил мне, что человеческие пилоты всё ещё поднимают и садят коммерческие самолёты, хотя и не должны. Он сказал: «Я думаю, что большинство людей, хотя они и признают, что существует достаточное количество средств автоматизации, хотят, чтобы при полёте присутствовал пилот». На данный момент, Intuitive Surgical, кажется, больше сосредоточена на том, чтобы сделать людей такими же хорошими, как роботы, а не наоборот. Кюрет объяснила, что главная цель автоматизации Intuitive’s состоит в том, чтобы ослабить вариабельность работы человеческого хирурга: «У моего ребёнка всю ночь была рвота и температура, я не выспался и устал, и поэтому мои руки не так у уверенны, как вчера».

Срок действия некоторых из ключевых патентов Intuitive, связанных с да Винчи, истёк или скоро истечёт, и компания столкнётся со своим первым значительным конкурентом: хирургическим роботом, изготовленным Medtronic, гигантом медицинской продукции. Их устройство предварительно называют Эйнштейном (Джулианотти насмешливо заметил: «Да Винчи был гением, и им нужен еще один гений, поэтому – Эйнштейн!»). По словам руководителя отрасли, который видел фотографии устройства, оно не сильно отличается от да Винчи. Эйнштейн представляет угрозу главным образом потому, что Medtronic может использовать свою рыночную власть для продажи устройства вместе с другими продуктами. Университет Иллинойса, несмотря на свои давние отношения с Intuitive Surgical, недавно подписал соглашение на миллион долларов для тестирования роботов Medtronic в новой подземной лаборатории.

Другая угроза исходит от компании Johnson & Johnson, в которой теперь есть подразделение робототехники, возглавляемое не кем иным, как Фредом Моллом. На этот раз, по словам Молла, его целью не является производство огромного робота для операционной; вместо этого он планирует изготовить более портативное многоцелевое устройство, которое можно будет использовать в больнице, помогая во всём – от колоноскопии до операций на сердце.

Скотт Хуеннекенс (Scott Huennekens), который до недавнего времени управлял совместным предприятием Google и Johnson & Johnson, утверждает, что хирургическая практика может быть преобразована в ближайшие несколько десятилетий. Как только роботизированные устройства станут обыденными и надёжными, операция больше не будет проводиться в больнице, а это значит, что к ней будет иметь доступ гораздо большее число людей, особенно в отдалённых или обедневших районах. Десятки видов хирургических роботов будут заниматься конкретными задачами, от наложения швов на животе до сращивания сломанной ноги. Общий хирургический план будет генерироваться компьютером, собирая данные из анализов пациентов и предыдущих аналогичных операций. A.I. алгоритм порекомендует схему лечения. Люди будут наблюдать, но не выполнять фактическую работу. Единственный человек, который будет испытывать ностальгию по поводу сегодняшних неуклюжих методов, это тот тип хирурга, которому движет внутреннее возбуждение от погружения рук в плоть. Управляемый данными автоматизированный хирургический протокол будет не только более демократичным, а приведёт к лучшим результатам, более быстрому восстановлению и более низким затратам.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Источник: TheNewYorker